Специальной формы нет. Кратко изложите суть дела, затем укажите, в чем состоит нарушение Ваших прав, а также свои просьбы (требования) к суду. Частную жалобу на определение суда подаете в судебную коллегию по гражданским делам Московского городского суда через канцелярию районного суда, вынесшего определение.

С уважением,           
Адвокат Эдуард Панков